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急性胰腺炎如何进行肠内营养的原则

www.ixooxi.com  发表时间: 2018-04-24  来源: 胰腺炎网

急性胰腺炎是否必须进行肠内营养呢?非常轻度的急性胰腺炎是不需要进行肠内营养的,只需要短期禁食即可,下面胰腺炎网跟大家详细介绍:急性胰腺炎如何进行肠内营养的原则。

急性胰腺炎如何进行肠内营养的原则

1、轻度AP不需要肠内或肠外营养

2013年制定的中国急性胰腺炎诊治指南提出MAP患者只需短期禁食,不需肠内或肠外营养5。因为MAP患者没有局部或全身并发症,病情常在1周恢复,短期禁食后就可恢复经口饮食。临床随机对照试验表明MAP患者立即经口喂进食是安全,它可加快病情恢复4。因此,AP患者应在在发病48h内进行严重分级,对于MAP患者在腹痛、呕吐症状缓解后可以立即经口进食,而且可以早期进食低脂肪固体食物6。需注意的是MAP禁食时间不能超过5天。如果预期禁食时间大于5-7天也应考虑营养支持7。对于MSAP、SAP患者应早期肠内营养以预防感染并发症(如图)。

2、中重度AP肠内营养的时机

过去国内的指南建议在SAP发病的第3~7天给予EN8。最新的观点认为SAP患者经过足够的液体复苏后,在入院24-48h即可开始早期肠内营养1。2013年制定的中国急性胰腺炎诊治指南也推荐在发病48h内进行肠内营养。已被证明胰腺炎发病后数小时就可出现细菌定植和感染。有研究发现AP患者入院48h内肠内营养在预防感染性坏死和降低病死率方面优于48h后肠内营养9。国内最近一项随机对照临床研究表明,入院48h内进行肠内营养并不会增加腹内压,相反可能会预防腹内高压的发生10。早期肠内营养可以改善疾病的严重程度和临床结果,但并没有降低死亡率SAP。最新的Meta分析表明在入院48小时内肠内营养是可行的,它可减少急性胰腺炎的并发症、改善的临床预后11。

3、肠内营养的途径

肠内营养最常用的途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管5。它的理论基础是鼻空肠管越过了胃十二指肠段,肠内营养液直接进入空肠,避免了刺激胃泌素、胰泌素和胆囊收缩素释放导致的胰液分泌增加。2012年的胰腺炎营养的国际指南共识提出鼻胃管也可用于EN的输入,不一定要越过幽门后放置鼻空肠管7。因为有多个前瞻随机对照研究对鼻胃管与鼻空肠管肠内营养比较,结果显示经鼻胃管行肠内营养是安全的,它们在感染发生率、病死率、住院时间等方面无明显差异12-15。但有报道鼻胃管略有增加误吸的危险,因此采用鼻胃管的患者要取半卧位,定期检查胃内残留量,避免误吸的发生。

4、营养配方的选择

肠内营养需根据患者的体重、胃肠道功能、血脂、血糖等情况选择合理的营养配方5。中重度AP患者总热量要求卡路里在25~35 kcal·kg-1d-17,其中蛋白质:1.2~1.5g·kg-1d-1,碳水化合物3~6 g·kg-1d-1,脂肪≤2 g·kg-1d-1。初始肠内营养时选择半要素配方(如短肽类或氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂等),它们不需要胰酶消化即可吸收,优于聚合配方16。随着消化道功能的恢复逐渐过渡到整蛋白类、碳水化合物和脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂(如能全力、混合奶、食物匀浆等)。如果肠内营养不能耐受,或不能满足热量需求时可辅以肠外营养5-7。肠外营养建议使用复合配方(包括脂肪乳),适度控制血糖和甘油三酯水平(<4.4mmol/L)7, 17。肠外营养的同时可以补充谷氨酰胺(0.30g/Kg),循证学证据显示谷氨酰胺能减少感染的发生率和手术率7, 18。

6、肠内营养液的输注方法

肠内营养液的输注需遵循浓度从低到高,容量从少到多,速度由慢到快的原则:初次输入时可将肠内营养液稀释1-2倍,容量在500mL,滴速在25~50ml/h;在3~5天后可过渡到纯营养液,滴速每日增加20ml/h,最终达到100-120ml/h左右,容量可达到2000~2500mL/d。对于胃肠道耐受差者可通过蠕动泵连续性输注(持续12-24h)。胃肠道功能恢复后输入方式由连续性输注过渡到间歇性输注(4-6次/日),直到经口饮食。应定期评估患者病情是否允许恢复经口进食。

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